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Cannabis als Medikament auf Rezept vom Arzt: Seit März 2017 ist die medizinische Anwendung von Cannabis in Deutschland möglich.

Bei welchen Beschwerden wird Cannabis angewendet?

Als etablierte Indikationen für cannabisbasierte Medikamente gelten chronische – insbesondere neuropathische – Schmerzen, Clusterkopfschmerz, Spastik und schmerzhafte Muskelverspannungen bei MS, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen (auch Übelkeit und Erbrechen, welche durch Medikamente wie Opiate und Zytostatika ausgelöst sind). Aber auch bei vielen weiteren entzündlichen Erkrankungen wie Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, Neurodermitis, bestimmten Akneformen und manchen psychiatrischen Erkrankungen wird Cannabis gemäß Literatur angewendet.

Wie wirkt Cannabis?

Cannabis wirkt über die körpereigenen Cannabinoidrezeptoren. Es werden verschiedene Wirkungsmechanismen diskutiert...

Stark vereinfacht lässt sich der Wirkmechanismus so erklären: Die Endocannabinoide/Cannabinoide wie THC modulieren u.a. die Neurotransmitterkonnzentration (z.B. Acetylcholin, Dopamin, Serotonin, Gaba, Noradrenalin) im zentralen und vegetativen Nervensystem, in dem Sie bei einer zu hohen Neurotransmitteraktivität hemmend auf die jeweiligen Neurotransmitter wirken. Im Immunsystem werden den Cannabinoiden entzündungshemmende Eigenschaften durch Hemmung der Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen wie TNF-Alpha und IFN-Gamma nachgesagt. Es gibt noch viele weitere Wirkungen und bekannten Wirkmechanismen in verschiedenen Körperorganen wie der Haut, Muskulatur, Magen-Darm- und Herzkreislaufsystem und den Knochen.

Wann kann ein Patient mit Cannabis behandelt werden? Wann übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Kosten?

Da Cannabis in Anlage III des Betäubungsmittelgesetzes aufgenommen wurde, kann ein Arzt Cannabis für Selbstzahler verschreiben.

Wann die gesetzliche Krankenkasse die Kosten einer Cannabistherapie übernehmen muss, ist im Im SGB V § 31 Absatz 6 niedergeschrieben.

Hier heißt es: Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn

1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung

  a, nicht zur Verfügung steht oder

  b, im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärtzin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung  der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann

2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Das bedeutet, dass ein Arzt z.B. einem Schmerzpatienten Cannabis verordnen kann, wenn bei dem Patienten die medizinisch etablierten Opioidschmerztherapieen nicht oder nicht ausreichend wirken, oder der Patient von der Opioidtherapie so sehr starke und unzumutbare Nebenwirkungen (z.B: Übelkeit und Erbrechen) bekommt und zusätzlich der Arzt glaubt, dass die Cannabistherapie dem Patienten helfen kann.

Cannabisblüten
Siebung von granulierten Cannabisblüten gemäß NRF-Vorschrift
Cannabisblüten granuliert im 100mg Dosierlöffel

Die Entscheidung, ob eine Cannabistherapie gerechtfertigt und einen Versuch wert ist, kann nur der behandelnde Arzt treffen. Der Patient muss dann bei seiner gesetzlichen Krankenkasse eine Übernahme der Behandlungskosten beantragen.

Welche Cannabissorten  können medizinisch angewendet werden?

Es gibt in Deutschland verschiedene zur medizinischen Therapie zugelassene Sorten. Diese aus Holland und Kanada stammenden Sorten haben standardisierte THC- und CBD-Gehälter.  Alle verordnungsfähigen Blüten finden Sie im folgenden Artikel unter Cannabissorten in Deutschland Tabelle 1. Außerdem gibt es verordnungsfähige Cannabiszubereitungen wie z.B. Dronabinol-Lösungen oder Kapseln.

 

Welche Nebenwirkungen können Cannabisarzneimittel haben? Kann man von Cannabis abhängig werden?

Bei Anwendung in niedrigen medizinischen Dosen können u.a. folgende Nebenwirkungen auftreten: Euphorie, Unruhe, Angst, hoher Puls, Mundtrockenheit, Schwindel, Veringerung des Reaktionsvermögens und Müdigkeit. Eine deutliche Kontraindikation von Cannabis ist neben der Schwangerschaft u.a. das jugendliche und sehr junge Erwachsenenalter. In diesem Alter kann Cannabis nachweislich zu einer Störung der Gehirnentwicklung und auch zu einer erhöhten Ausbildung von Psychoses zu einem späteren Zeitpunkt führen.

Bei ca. der Hälfte der Anwender von medizinischem Cannabis zeigt sich eine Abhängigkeit, welche aber im Vergleich zur Abhängigkeit anderer Medikamente (z.B: Opiate, Benzodiazepine) deutlich schwächer ausgeprägt ist und in den meisten Fällen nach zwei bis drei Wochen Cannabisabstinenz wieder behoben ist.

Wie wird Cannabis eingenommen?

...in Form von Cannabisblüten zur Inhalation oder als Cannabisextrakt zur oralen Einnahme...

Cannabis kann inhalativ mit einem Verdampfer/Vaporisator oder oral in Form eines Cannabisextrakt/Cannabistinktur oder als Tee eingenommen werden. Apotheken können in Deutschland in gut ausgestatteten Apothekenlaboren aus den Cannabisblüten (z.B. Bedrocan, Penelope, Pedanios 20/1)  Cannabisextrakte herstellen, welche auf einen bestimmten THC-Gehalt eingestellt sind.

Die Teezubereitung ist für die Patienten etwas schwierig, da es auf Grund der nötigen Decarboyilierung und der schlechten Wasserlöslichkeit des THC/THCa viel Erfahrung benötigt, um täglich reproduzierbare Ergebnisse der Cannabisteezubereitung zu erzielen.

Was wirkt besser? Die Inhalation von Cannabisblüten oder die orale Einnahme als Cannabis-Extrakt?

Die Inhalation hat den großen Vorteil, dass es sehr gut dosierbar ist. Darüber hinaus tritt die Wirkung schon nach weniger als einer Minute ein und hält ca. 2 bis 3 h an. Nachteil ist ein kurzzeitig sehr hoher THC-Wirkstoffspiegel im Blut und die generell nur kurze Wirkungsdauer von ca. 2-3 h. Bei der oralen Einnahme  von Cannabis-Extrakt/Tinktur oder Tee dauert es ca. 30 bis 90 min  bis die Wirkung eintritt. Dafür ist die Wirkungsdauer bei oraler Einnahme auf Grund von wirsamen aktiven Metaboliten wesentlich länger und liegt je nach Magenfüllung zwischen fünf und neun Stunden. Insgesamt benötigen die meisten Patienten mit der oralen Cannabisextrakteinnahme weniger Cannabisäquivalente als mit der Inhalation für gleiche Wirkungen.

Wie hoch wird Cannabis dosiert?

Generell wird die Dosis langsam nach Rücksprache mit dem behandelnen Arzt bis zur therapeutisch wirksamen Menge gesteigert. Die benötigten Cannabismengen sind je nach Patient und Indikation sehr unterschiedlich. Wichtig zu wissen ist, dass die therapeutisch wirksame Dosis immer deutlich unter der psychoaktiven Dosis liegen muss und in der Regel auch liegt.

Gibt es aktuell -Stand Oktober 2018- wie in der Presse zu lesen ist, bei Cannabis Lieferengpässe in den Apotheken?

Teilweise bei einzelnen Blütensorten. Auf Grund der hohen Nachfrage in  Deutschland gibt es tatsächlich teilweise bei einzelnen Cananbisblüten Lieferschwierigkeiten. Bitte erkundigen Sie sich in der Apotheke, welche Blüten und Blütenextrakte lieferbar sind. Aktuell sind in Deutschland vor allem die kanadischen Cannabisblüten Stellio (Indica-Gattung mit 21 % THC, CBD < 1 %), Bakerstreet (Indica-Gattung mit THC ca. 23 %; CBD < 0,5 %), Pedanios 20/1 (Indica-Gattung mit THC ~ 20%, CBD <1%), Pedanios 22/1 (Sativa-Gattung mit THC~22%; CBD <1%), Red No 2 (Sativa Gattung mit THC ~ 20 %; CBD < 1%), Penelope (THC ~ 10 %; CBD ~ 8 %) Argyle (Indica-Gattung mit ca. 5 % THC, CBD 7 %) sowie die Holländischen Blütensorten Bedrocan (Sativa-Gattung mit THC ~ 22%; CBD <1%) und Bediol (THC ~ 6 %; CBD~8%), Bedrolite (THC 0,4%, CBD ~9%) sowie Cannabisextrakte der Blüten Pedanios 20/1 und Bedrocan (eingestellt auf je 2 % THC), Bediol (eingestellt auf 0,6 % THC) und Bedrolite (eingestellt auf 0,21 % THC) in einigen Apotheken verfügbar.

Was macht die Apotheke mit Cannabisblüten? Wie können die Patienten beraten werden?

Zunächst prüft die Apotheke die Identität  im Labor:

Wenn die Cannabis-Blüten in der Apotheke eingetroffen sind, werden  sie zunächst auf Identität und Reinheit mittels Dünnschichtchromatographie, naßchemischer Methoden und Mikroskopie gemäß Arzneibuch geprüft. Dies ist sehr wichtig, damit immer sichergestellt werden kann, dass die Patienten nur 100 % reine Cannabisblüten mit dem vorgeschriebenen Gehalt an THC und je nach Blütensorte auch CBD enthalten. 

Die Apotheke vermahlt mit einem schonenden Verfahren die Blüten zu einem homogenen Pulver.

Ist die Identität sichergestellt, vermahlt die Apotheke mit einem schonenden standardisierten Mahlverfahren bei niedriger Temperatur die Cannabisblüten zu einem homogenen Granulat, welches anschließend noch gesiebt wird. Die standardisierte Vermahlung zu einem homogenen Granulat ist nötig, damit der Patient die Cannabisblüten mit einem Dosierlöffel volumetrisch immer genau gleich dosieren kann. Es gibt z.B. einen Dosierlöffel, der gestrichen gefüllt bei optimaler Vermahlung immer genau 100 mg Blüten enthält. Alternativ kann der Arzt die Cannabisblüten auch im unzerkleinerten Zustand verordnen und der Patient vermahlt die Blüten vor der Anwendung selber. Die Preise sind für zerkleinerte oder unzerkleinerte Blüten fast identisch.

Darüber hinaus kann die Apotheke auch Cannabisextrakte herstellen. Dies sind rein pflanzliche, natürliche Extrakte. Mit einem Lösungsmittel werden nach vorheriger Decarboxilierung die Cannabinoide und  Terpene extrahiert und anschließend der flüssige Extrakt auf einen bestimmten THC-Gehalt (z.B. 1%, 2%) eingestellt.

Ihr Apotheker Dr. Jürgen Leikert

Bei Fragen zu Cannabis und generell in allen Arzneimittelfagen beraten wir Sie gerne:

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Quellen:

Deutsche Apotheker Zeitung, 2017, 8, Cannabis in der Apotheke

Deutsche Apotheker Zeitung,  2017, 10,  Cannabis als Medizin

Cannabis: Arbeitshilfe in der Apotheke, Häußermann/Grotenhermen, Deutscher Apotheker Verlag 2017, 1. Auflage

Cannabis: Verordnungshilfe für Ärzte, Grotenhermen/Häußermann, Deutscher Apotheker Verlag 2017, 2. Auflage

Deutsches Arztebl 2017; 114(8): Medizinisches Cannabis: Die wichtigsten Änderungen 

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